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牛仔和坑工作人员

2017-01-24 12:08:35 

外汇

今天下午,Atul Gawande在哈佛医学院发表了今年的开学典礼

在他的书“最年轻的科学”一书中,伟大的医生作家刘易斯托马斯描述了他在波士顿市医院实习的1937年青霉素前医院工作,他观察到的主要是监护“如果在医院病床上有所作为,”他说,“这主要是由温暖,庇护和食物,细心的,友善的护理以及护士在提供这些东西方面的​​无与伦比的技巧所带来的差异

无论您存活或不依赖于疾病本身的自然历史医学几乎没有区别“这并没有阻止实习生的存在,正如他所说的,”疯狂地忙碌“他学会了专注于诊断 - 确保没有错过任何东西,尤其是有实际有效治疗的疾病只有少数Lobar肺炎可以用抗血清治疗,注射抗肺炎球菌的兔抗体,如果实习生ide正确地判定亚型患者糖尿病昏迷患者对动物提取的胰岛素和静脉注射液有显着反应急性心力衰竭患者可以通过从手臂静脉中流出一品脱血液,给予洋地黄叶制剂并通过帐篷输送氧气早期梅毒性轻瘫有时对汞,铋和砷的混合物有反应手术可以治疗某些肿瘤和感染除此之外,医疗能力并没有进一步扩大距离药物已经在几代人中间旅行,因为今天对我们来说几乎是深不可测的我们现在几乎可以治疗数以万计的折磨人类的诊断和病症我们拥有六千多种药物和四千种医疗和外科手术,而你们今天毕业的临床医师将在法律上允许他们提供这些药物这样的能力不能保证每个人都有一个健康长寿的生活,但是他们可以让m有可能世界各地的人们都希望并且应该享有您的能力带来的好处但是,无论是因为成本,可用性还是照顾者的无能,许多人担心他们会被剥夺他们我们正在目睹全球社会的斗争,以确保我们的专有技术然而,在医学领域,人们一直都很难理解为什么这是一场斗争,或者发现量如何改变了我们的工作和责任

医学能力的快速增长不仅仅是程度上的差异,而是差异

我们经历过我父亲描述的那种巨大的量子变化,使他在童年时期将他从印度农村带到从俄亥俄州的一次外科手术中退休

他告诉我,他最大的飞跃并不在于迈出第一步

纽约市的这架飞机非常特别,那就是从他五千人的农村农村去到那格浦尔,这是一个有数百万人入住的城市,三百公里以外的学校两个社区都很贫穷但是生活的结构,价值观和想法如此不同以至于无法辨认回家后,他发现一代人甚至无法把握对方的挑战这里是我们似乎也发现自己,以及我们处于医学世代的尖端点前代的医生感叹什么药物已成为如果他们可以重新开始,调查告诉我们,他们今天不会选择专业他们回想起一个更简单的过去没有保险公司的麻烦,政府法规,医疗事故诉讼,更不用说护士和医生承载纹身和谈论在他们的生活中想要“平衡”这些并不是他们不安的原因,然而他们是更深层的症状 - 这是实际上医学的复杂性超过了我们作为医生的个人能力医学的核心结构 - 医疗保健如何组织和实践d-出现在一个时代,当时医生可以把所有需要的关键信息病人都掌握在自己的头上,并管理他们自己所需的一切只需要一个勤奋的职业道德,一个处方台,一个秘书和一个愿意担任工作坊的医院,借一张病床和护理病人的疗养,也许是一个有几个基本工具的手术室我们是工匠我们可以设置骨折,旋转血液,放置培养物,管理抗血清 知识的性质使我们能够在自己的最高价值观之中攫取自主权,独立性和自足性,并相应地设计药物

但是,你不能再把头脑中的所有信息都掌握在内,而且你无法掌握所有的信息技能没有人能够处理患者的背痛,运行免疫测定,做物理疗法,协议MRI,并指导治疗发现脊柱中生长的意外癌症,我甚至不知道“协议”意味着什么“MRI在Elias Zerhouni成为美国国立卫生研究院院长之前,他是约翰霍普金斯大学的一位高级医院领导,他计算了有多少医务人员参与了对典型医院病人的护理 - 有多少医生,护士和所以在1970年,他发现,它是25全职等值在20世纪90年代末,它是超过15岁数今天必须更大每个人都只是一个病人护理我们都是专家没有甚至初级保健医生优先考虑所有这些专家的独立性的结构将非常难以得到很好的照顾我们无需寻找太多的证据美国医院有200万名患者接受了感染,大部分是因为有人没有遵循基本的防腐措施40%的冠心病患者和60%的哮喘患者接受不完整或不适当的护理半数的主要手术并发症是可以通过现有知识避免的这就像没有人负责 - 因为没有人是公众的经验是我们拥有令人惊叹的临床医生和技术,但他们一致认为,从开始到结束,为人们提供实际的护理系统我们培训,雇用和支付医生成为牛仔但是它需要维修人员另一个迹象是情况就是医疗保健成本中不可持续的增长医疗业绩趋向于随着无线电钟的发展而变化在给定条件下的最佳和最差结果之间的差距取决于人们去看护的地方成本也遵循一条钟形曲线,对于类似的患者也有所不同,幅度在30%到50%之间

但有趣的是:曲线确实不匹配那些获得最佳结果的地方并不是最昂贵的地方确实,很多都是最便宜的这意味着有希望 - 因为如果最好的结果要求最高的成本,那么配给护理将是唯一的选择

然而, ,我们可以看到最优秀的表现者 - 积极的偏差者 - 了解如何提供社会最需要的东西:以更低的成本提供更好的关怀而模式似乎是,像系统这样功能最强大的地方最成功通过系统I意味着多样化的人们实际上一起工作,将他们的专业能力指向患者的共同目标

他们是通过设计协调的

他们是工作人员为了实现这种功能,但是,您必须培养某些s杀死在实践中并不常见并且经常不会教导的杀戮首先,您必须具备识别何时成功和何时失败的能力有效系统中的人们对数据感兴趣他们花费精力和资源收集数据,提炼他们,理解他们对他们的表现所说的话第二,你必须发展一种能力,为数据和经验发现的系统问题设计解决方案当我在医学院时,例如,我想象过的最后一种方式之一是花费在我未来的外科生涯中,时间会一直工作在清单上机器人和手术技术,当然还有信息技术,可能是清单

然而,他们成为航空,工程和建筑质量和生产力革命的基本工具之一 - 实际上在每个领域都将高风险和复杂性结合起来

清单显得微不足道,简单明了,但它们有助于填补我们的空白大脑之间以及我们的大脑之间它们强调团队执行的精确性并使它们在医学中迫使我们为我们的患者确定我们的关键目标,并确切地说明我们将如何实现它们让团队成功比我们知道的更困难即使是最简单的清单迫使我们去处理像切换和清单过载这样的漏洞 但设计得很好,结果可能非同寻常,使我们几乎可以消除许多医院感染,在全球范围内将手术死亡人数减少多达一半,并降低成本,从而使我们获得必须具备的第三技能没有被教导 - 能够实现规模化,能够让整个护理链中的同事像患者一样工作,对患者起着作用对于使之成为可能的努力,存在抵抗,有时甚至是强烈的抵触情绪部分,这是因为这项工作的根源在于我们所拥有的不同价值观,包括谦卑,理解无论你是谁,经验丰富或聪明,都会失败他们包括纪律,相信标准化,以同样的方式做某些事情每一次都可以减少你的失败他们包括团队合作,认识到别人可以让你免于失败,不管他们是谁在等级制中这些价值观与自主性相反,独立性y,自给自足许多医生担心未来会结束大胆,创造力以及医学思维的乐趣

但是没有人说团队不敢大胆或有创造力,或者你与他人的合作不需要艰苦的思考和明智的判断

复杂性的条件仍然要求这些品质抵抗也表面,因为药物不是组织工作的结构即使只是要求临床医生花时间坐在一起,并同意复杂患者的计划感觉像一个强加“我没有为此付出!”人们这是真的,直到我向医院管理人员发表讲话的最高水平,他向董事会提交了一个计划,将他的系统重新定位在专注于改善护理结果,改善社区健康的团队之上,并且降低护理成本会议是有争议的目的是有道理的,但医院的财务不是基于实现它们,董事会不确定要求付款人ch愤怒,会议未能结束这些目标还不是我们的目标,虽然我们需要它们在不久之前,我在当地的学校有一次经历,带回了我和我的孩子们的老师会面的赌注,我碰到了学校的负责人,我告诉他我有多担心我的孩子们的艺术课被削减,他们的班级规模上升到将近三十名儿童,有些情况下他正在努力改善问题

我问道:“你知道我花时间工作吗

”他说:“保健费用”教师的健康福利开支增加了9%,城市税收收入持平,入学率提高了一小部分教师严重的疾病占了大部分费用,他发现的唯一选择是削减他们的福利“哦,”我说我去参加了老师会议

在途中,我遇到了一个我曾经操作过的老师'有淋巴瘤她是其中一小部分占了大部分费用那是它的时候,它让我感到我是我的孩子没有足够的老师我们都在医学的原因的一部分报告显示,每增加一美元在过去的十年中,由于学校规模较小,教师薪酬较高,学校预算被转用于覆盖日益增长的医疗保健成本

这并非是不可避免的,我不相信社会应该被迫在我们的孩子得到良好教育还是他们的老师得到很好的选择我医疗保健但是只有我们能够创造出使两者都成为可能的本地医疗系统您今天毕业的您将加入到这些系统中,促进他们,推动加速他们的政策并创造他们需要的创新使系统在健康中发挥作用从关注牛仔到生产维修人员的关怀 - 是您和我的这一代临床医生和科学家的重大任务您是转型医学的崖壁上的一代,别无选择,只有接受,前排车手过山车嘎吱嘎吱嘎吱嘎吱嘎吱喳喳重新创建其他领域如何处理复杂性的革命正在走向医疗保健,我认为你感觉到了这一点,我看到这一点,在突发公共卫生领域获得额外学位的学生中,工商管理,公共政策,信息技术,教育,经济,工程 在今天毕业的两百名学生中,超过三十五人获得了这样的学位,直观地认为普通的医学培训不会为未来的世界做好准备两年前,医疗改进学院开设了开放学校,提供免费在线系统技能课程,如成果测量,质量改进,实施和领导能力他们希望有数百名医学生招收四万五千名学生您比我们任何一个人都更快地认识到我们的培训,实践和创新方式有改变即使实验室科学也必须改变 - 生成并非孤立但适合于作为综合,经济,有效的护理组合的可靠组件的治疗和诊断,以满足患者的需求医疗保健工作的问题是大复杂性是世界各地的政府,经济体和社会压倒性的

然而,我们有充分的迹象表明,人们在哪里医学界将他们的才能和努力结合起来,为患者和当地社区设计有组织的服务,可以产生非凡的变化最近,您可能有兴趣知道,我遇到了一位真正的牛仔他向我描述了牛仔今天如何工作,牛们他们组织严密的团队,每个人都分配特定的职位并不断地相互沟通他们有恶劣天气,紧急情况和他们必须分配的接种的协议和清单即使是牛仔队,现在它的功能就像维修站员工现在这可能是时间让我们加入他们照片:Dale Earnhardt,Jr,参加达灵顿赛道的维修队,2008年美国国民警卫队